Γνωρίζουμε από παλιά τη μεγάλη σημασία του ψυχικού
τραύματος κατά την παιδική ηλικία στην
ανάπτυξη των ψυχικών διαταραχών. Χρειάστηκε, όμως, να φτάσουμε στη δεκαετία του
’70 για να αναγνωριστεί και επίσημα πλέον η διαγνωστική οντότητα γνωστή ως
Διαταραχή Μετά από Τραυματικό Στρες (ΔΜΤΣ), με αφορμή τα επίμονα συμπτώματα
επαναβίωσης και αποφυγής του τραυματικού γεγονότος καθώς και υπερδιέγερσης που εμφάνισαν οι βετεράνοι του Βιετνάμ και
γυναίκες-θύματα βιασμού. Σήμερα αναγνωρίζουμε τις μεγάλες διαστάσεις που
παίρνει η έκθεση των παιδιών σε τραυματικές καταστάσεις, τη σοβαρότητα της
ψυχολογικής τους αναστάτωσης καθώς, επίσης, και τις ενδεχόμενες σοβαρές
μακροχρόνιες ψυχιατρικές συνέπειες.
Τα παιδιά μπορεί να περνούν μεγάλες περιόδους
επαναβίωσης (του τραυματικού γεγονότος) που εναλλάσσονται με μεγάλες περιόδους
αποφυγής και συναισθηματικού “μουδιάσματος”. Αν τα δύο τελευταία κυριαρχούν, το
παιδί μπορεί να φαίνεται ανεπηρέαστο από το τραύμα ή να αποκρύπτονται τα
συμπτώματα επαναβίωσης. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική υποδιάγνωση της
ΔΜΤΣ στα παιδιά.
Παρά τις επιφυλάξεις, όμως, για την εγκυρότητα των
κριτηρίων της ΔΜΤΣ στα παιδιά, πληθαίνουν οι αποδείξεις πως πρόκειται για μία “παθολογική αντίδραση σε ένα παθολογικό
γεγονός”, που περιλαμβάνει μία σύνθετη αλληλεπίδραση βιολογικών,
ψυχολογικών και κοινωνικών αιτιών. Έτσι, οι επιστήμονες έχουν αναγνωρίσει δύο
βασικούς τύπους ψυχολογικών τραυμάτων στα παιδιά:
*
τραύματα Τύπου Ι (αιφνίδια, απρόβλεπτα, ο
στρεσογόνος παράγοντας έδρασε μία φορά και μπορεί να επαναληφθεί) και
*
τραύματα Τύπου ΙΙ (χρόνια, αναμενόμενα, ο
στρεσογόνος παράγοντας επαναλαμβάνεται, συνήθως σωματική και/ή σεξουαλική
κακοποίηση).
Επιδημιολογία
Η έκθεση σε τραύματα επηρεάζει περίπου το 1/3 του
συνολικού πληθυσμού στις Η.Π.Α. και περίπου 10-20% αυτών των ατόμων θα
αναπτύξουν ΔΜΤΣ. Σύμφωνα με τα στοιχεία
του Εθνικού Κέντρου των Η.Π.Α. για Έρευνα και Εκπαίδευση στη ΔΜΤΣ, η
διαταραχή αυτή εμφανίζεται σε 32-60% των ενηλίκων και 26-95% των παιδιών που
έχουν μελετηθεί, ως επακόλουθο των σεισμών. Ανάλογα μεγάλα ποσοστά ΔΜΤΣ και κατάθλιψης βρέθηκαν σε παιδιά
σχολικής ηλικίας έξι μήνες μετά το σεισμό του Σεπτεμβρίου 1999 στην Αττική
(έρευνα της Πανεπιστημιακής Παιδοψυχιατρικής Κλινικής στο Νοσοκομείο Παίδων
Αθηνών “Η Αγία Σοφία”).
Γενικά υπάρχουν ενδείξεις πως τα παιδιά και οι
έφηβοι υφίστανται συχνότερα ψυχικά
τραύματα παρά οι ενήλικες. Σύμφωνα πάλι με στοιχεία από τις ΗΠΑ, οι έφηβοι
ηλικίας 12-17 ετών πέφτουν πέντε φορές συχνότερα θύματα βίαιων εγκληματικών ενεργειών
(βιασμοί, κλοπές, επιθέσεις) στην Αμερική παρά οι ενήλικες άνω των 35 ετών.
Αιτιολογία
Τραυματικά γεγονότα που έχει αναφερθεί ότι
καταλήγουν σε ΔΜΤΣ προέρχονται
· είτε από τον ίδιο τον άνθρωπο: εδώ περιλαμβάνονται εγκληματικές επιθέσεις,
απαγωγές, πολεμικές μάχες, μεταμόσχευση μυελού των οστών, σοβαρά εγκαύματα,
διάφορα ατυχήματα (όπως π.χ. ναυάγια, τροχαία ατυχήματα), κακοποίηση (σωματική,
σεξουαλική).
· είτε από τη φύση: υψηλότερα ποσοστά ΔΜΤΣ, συγκριτικά με άτομα που δεν έχουν εκτεθεί,
αναφέρονται σε θύματα φυσικών καταστροφών, π.χ. σεισμών, τυφώνων, πλημμυρών.
Αιτιοπαθογενετικά, σύμφωνα με την ψυχαναλυτική
θεωρία, κεντρικό ρόλο έχει η ψυχική ενέργεια που απαιτείται από το θύμα για την
αντιμετώπιση των ανυπόφορων τραυματικών συνεπειών. Επίσης, o Freud περιέγραψε το φαινόμενο της καταναγκαστικής
επανάληψης στην προσπάθεια του ατόμου να κυριαρχήσει στο γεγονός. Πρόκειται για
την επανάληψη στην καθημερινή του ζωή, κάτι, όμως, που οδηγεί σε καθήλωση στο
ψυχικό τραύμα.
Οι γνωσιακές-συμπεριφεριολογικές θεωρίες
αναγνωρίζουν το ρόλο των απειλών (τόσο αυτών που το άτομο αντιλαμβάνεται σαν
τέτοιες όσο και των πραγματικών) που καθορίζουν την αντίδραση του ατόμου. Άτομα
με ΔΜΤΣ αναπτύσσουν “φοβικές δομές” που αναπαριστώνται σε νευροβιολογικό
επίπεδο, το οποίο, όμως, μέχρι σήμερα είναι ανεπαρκώς μελετημένο σε παιδιά και
εφήβους.
Είναι, πάντως, γνωστή η πολυπλοκότητα των
νευροφυσιολογικών και νευροανατομικών συστημάτων που ρυθμίζουν την απάντηση στο
στρες. Οι νευροδιαβιβαστές που εμπλέκονται είναι, μεταξύ άλλων, η
νορεπινεφρίνη, η σεροτονίνη, η ντοπαμίνη, το γ-αμινοβουτυρικό οξύ (GABA),
τα κορτικοστεροειδή και τα ενδογενή οπιοειδή. Όλοι αυτοί ελέγχουν
νευροανατομικές περιοχές που εμπλέκονται στη ΔΜΤΣ, όπως το εγκεφαλικό στέλεχος, ο διεγκέφαλος και οι
θάλαμοι.
Πώς
αναγνωρίζεται κλινικά η ΔΜΤΣ;
Η ΔΜΤΣ συνιστά αντίδραση άγχους σε ένα τραυματικό
γεγονός που ξεφεύγει από τις συνήθεις ανθρώπινες εμπειρίες. Είναι δυνατό να
συμβεί ως οξεία διαταραχή αμέσως μετά το τραύμα ή να έχει καθυστερημένη έναρξη
(ακόμα και 6 μήνες μετά). Τα παραπάνω αναφερόμενα γεγονότα μπορούν να
προκαλέσουν άγχος στον καθένα, δε θα αναπτύξουν, όμως, όλοι ΔΜΤΣ.
Το σύνδρομο της ΔΜΤΣ, σύμφωνα με τα διαγνωστικά
κριτήρια της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρείας, περιλαμβάνει τριών -εκτός του
πρώτου κριτηρίου- ειδών συμπτώματα:
· Kριτήριο Α: έκθεση με διάφορους τρόπους στο στρεσογόνο παράγοντα.
· Κριτήριο Β. H πρώτη ομάδα συμπτωμάτων αφορά την επίμονη
επαναβίωση του τραυματικού γεγονότος με διάφορους τρόπους, όπως
επαναλαμβανόμενη και ανεπιθύμητη ανάκλησή του με σκέψεις, εικόνες, εφιάλτες,
ενέργειες ή συναισθήματα σαν να ξανασυμβαίνει το γεγονός. Στα παιδιά μπορεί να
εκφράζεται με επαναληπτικά παιγνίδια, φοβικά όνειρα χωρίς αναγνωρίσιμο
περιεχόμενο ή αναπαραστάσεις ειδικές του τραύματος.
· Κριτήριο Γ. Τα θύματα νιώθουν αυτό που περιγράφεται ως συναισθηματικός
περιορισμός ή συναισθηματική αμβλύτητα ή παράλυση (δεύτερη ομάδα συμπτωμάτων),
όπως προσπάθειες αποφυγής σκέψεων, συναισθημάτων ή/και δραστηριοτήτων, ανθρώπων
και χώρων που σχετίζονται με το γεγονός, μείωση ενδιαφέροντος, αίσθημα
αποξένωσης από τους άλλους, αίσθηση βράχυνσης του μέλλοντος.
· Κριτήριο Δ. Η τρίτη ομάδα συμπτωμάτων περιγράφεται με τον όρο αυξημένη
διεγερσιμότητα ή υπερδιέγερση και περιλαμβάνει, π.χ. υπερεπαγρύπνηση, δυσκολίες
ύπνου, ευερεθιστότητα και δυσκολίες συγκέντρωσης.
Με
βάση την υπάρχουσα βιβλιογραφία και τις εμπειρίες με παιδιά και εφήβους που
επέζησαν από το ναυάγιο του οχηματαγωγού πλοίου Herald of Free Enterprise και του κρουαζιερόπλοιου Jupiter,
από τον πόλεμο στην πρώην Γιουγκοσλαβία και από σοβαρά οδικά ατυχήματα στη
Βρετανία, περιγράφονται πρόσφατα αντιδράσεις που είναι κοινές στα παιδιά και
τους εφήβους. Σε ορισμένες μάλιστα περιπτώσεις έχει βρεθεί σχέση μεταξύ της
“δόσης” του γεγονότος στο οποίο εκτέθηκαν τα παιδιά και της απάντησής τους σ’
αυτό (π.χ. περίπτωση εγκληματικής ενέργειας σε σχολείο της Καλιφόρνιας, βύθιση
κρουαζιερόπλοιου Jupiter με 400 Βρετανούς μαθητές ανοικτά του Πειραιά,
σεισμός Αρμενίας).
Τα
παιδιά όλων των ηλικιών που έχουν επηρεαστεί σοβαρά από ένα τραυματικό γεγονός
ενοχλούνται συχνά από επαναλαμβανόμενες και παρείσακτες ιδέες γύρω από το
τραύμα (επαναβίωση). Τα πολύ μικρά παιδιά δείχνουν συχνά σημάδια επαναβίωσης
του τραυματικού γεγονότος μέσω ζωντανής αναπαράστασης στις ζωγραφιές, τις
ιστορίες και το παιχνίδι τους.
Συχνές εκδηλώσεις στα μικρά παιδιά είναι ο φόβος του
σκοταδιού, τα άσχημα όνειρα, οι εφιάλτες και οι αφυπνίσεις, ιδιαίτερα τις
πρώτες εβδομάδες μετά το γεγονός. Επίσης, άγχος αποχωρισμού που μπορεί να
βρεθεί ακόμα και σε εφήβους. Πολλά παιδιά γίνονται πολύ περισσότερο ευερέθιστα
με τους γονείς και τους συνομηλίκους και είναι πιθανό να εκδηλώσουν επιθετική
συμπεριφορά. Ενώ μερικά παιδιά αισθάνονται πίεση να μιλήσουν για το τραύμα,
παραδόξως το βρίσκουν δύσκολο να μιλήσουν με τους γονείς και τους συνομηλίκους
τους, επειδή συχνά δε θέλουν να αναστατώσουν τους ενήλικες και να νιώθουν
διαφορετικά από τους συνομηλίκους τους.
Επιπλέον, διάφορες γνωσιακές αλλαγές παρατηρούνται
στα παιδιά και τους εφήβους που έχουν υποστεί ένα τραυματικό γεγονός. Συχνά
αναφέρουν δυσκολίες συγκέντρωσης, ιδιαίτερα με τη σχολική μελέτη. Άλλα
αναπτύσσουν προβλήματα μνήμης, τόσο στην αποστήθιση νέου υλικού όσο και στη
συγκράτηση παλαιών δεξιοτήτων. Αυτοί που έχουν επιβιώσει συχνά μαθαίνουν πως η
ζωή είναι εύθραυστη, κάτι που μπορεί να οδηγήσει σε μια αίσθηση βράχυνσης του
μέλλοντος. Οι προτεραιότητες της ζωής μπορεί να αλλάξουν ως απάντηση στο
τραύμα: μερικοί αισθάνονται ότι πρέπει να ζούν την κάθε μέρα και να μην
προγραμματίζουν για το μέλλον, ενώ άλλοι συνειδητοποιούν ότι έχουν ασχοληθεί
πολύ με υλιστικά θέματα και καταλήγουν να επανεξετάζουν τις αξίες τους.
Είναι, επίσης, γνωστά τα υψηλά ποσοστά άλλων ψυχικών
διαταραχών που συχνά συνοδεύουν τη ΔΜΤΣ. Πολλά παιδιά αναπτύσσουν φόβους και
φοβίες, διαταραχή γενικευμένου/υπερβολικού άγχους ή/και κρίσεις πανικού. Σε
πολλές πάλι περιπτώσεις τα παιδιά και οι έφηβοι έχουν ενοχές για το θάνατο ή το
σοβαρό τραυματισμό άλλων ή πιστεύουν ότι έπρεπε να είχαν προσφέρει περισσότερη
βοήθεια. Είναι, επίσης, συχνές οι περιπτώσεις επιπλεγμένου πένθους και
παθολογικών αντιδράσεων θρήνου, όταν υπάρχουν απώλειες αγαπημένων προσώπων, οι
οποίες επηρεάζονται αρνητικά από τα συμπτώματα της ΔΜΤΣ. Είναι δυνατό να
συνυπάρχουν διαταραχές συμπεριφοράς/διαγωγής (π.χ. επιθετικότητα, σκασιαρχείο,
ψέμματα, κλοπές κ.λ.π.). Συχνά οι έφηβοι αναφέρουν συμπτώματα κατάθλιψης, ιδέες
αυτοκτονίας ή κάνουν απόπειρες αυτοκτονίας με φάρμακα τον πρώτο χρόνο μετά από
μία καταστροφή ή εμφανίζουν συμπεριφορές αποσύνδεσης (ένα είδος αυτο-ύπνωσης,
συναισθηματικής απομάκρυνσης που επιτρέπει στο άτομο να “νεκρώσει” τον ψυχικό
πόνο του τραύματος και που η μακροχρόνια χρήση του ως αμυντικού μηχανισμού
μπορεί να έχει αρνητικές επιπτώσεις στην ομαλή εξέλιξη του παιδιού ή του
εφήβου), αυτοτραυματισμού, επιθετικότητα και να κάνουν χρήση ουσιών.
Πώς γίνεται η
διάγνωση της ΔΜΤΣ;
Η διαγνωστική αξιολόγηση βασίζεται στις πληροφορίες
που συλλέγουμε από το παιδί και τους γονείς ή εκείνους που το φροντίζουν και
αφορά πληροφορίες για το γεγονός και τα συμπτώματα του. Υπάρχει, όμως, μεγάλος κίνδυνος υποδιάγνωσης της διαταραχής,
αφού οι γονείς ή/και οι εκπαιδευτικοί μπορεί να μην είναι αρκετά ενήμεροι για
τις δυσκολίες του παιδιού, επειδή αυτές δεν εμφανίζονται στο σχολείο ή επειδή
τα συμπτώματα συναισθηματικού μουδιάσματος παρουσιάζουν ιδιαίτερες δυσκολίες
αναγνώρισης. Από την άλλη, μερικοί υπερδιαγιγνώσκουν τη διαταραχή.
Προκειμένου να τεθεί η διάγνωση, προτείνεται η
χρησιμοποίηση ημιδομημένων ψυχιατρικών συνεντεύξεων με το παιδί και τους γονείς
του. Την τελευταία δεκαετία έχουν αναπτυχθεί μερικά εργαλεία αυτο-αναφοράς για
την εκτίμηση της ΔΜΤΣ στα παιδιά.
Πώς
αντιμετωπίζεται θεραπευτικά η ΔΜΤΣ;
Α.
Ψυχοκοινωνικές θεραπείες
Η αντιμετώπιση της ΔΜΤΣ γίνεται βασικά με ατομική ψυχοθεραπεία (συνήθως
γνωσιακού-συμπεριφεριολογικού και ψυχοδυναμικού τύπου) σε διάφορες φάσεις:
σύντομη προληπτική θεραπεία, μακροχρόνια θεραπεία καθώς και ομαδική και
οικογενειακή θεραπεία.
Υπάρχουν μερικά στοιχεία κοινά σε όλες σχεδόν τις
προσεγγίσεις, όπως, π.χ., το να ενθαρρύνονται τα θύματα να ανασκοπήσουν την
εμπειρία, να πουν την ιστορία και να εκφράσουν τα συναισθήματά τους κάτω από
συνθήκες ασφάλειας, ενσωματώνοντας στοιχεία επανόρθωσης και κυριαρχίας με ένα
δομημένο και υποστηρικτικό τρόπο. Επίσης, χρησιμοποιούνται τεχνικές διαχείρισης
του στρες. Είναι σημαντικό να εμπλέκονται οι γονείς στη θεραπεία.
Ένα άλλο κοινό στοιχείο στις περισσότερες παρεμβάσεις
περιλαμβάνει, εκτός από τη διερεύνηση
της τραυματικής εμπειρίας και των συναισθημάτων που τη συνοδεύουν (π.χ. ενοχή,
θυμός, θλίψη), την αξιολόγηση και αναθεώρηση των γνωσιακών υποθέσεων του
παιδιού σχετικά με το γεγονός.
Χρησιμοποιούνται διάφορες τεχνικές συνέντευξης: μέσω
της χρήσης της ζωγραφικής, του παιγνιδιού και των ρόλων μπορούν να εξερευνηθούν
οι εμπειρίες του παιδιού καθώς και η υποκειμενική σημασία που τους αποδίδει.
Η θεραπευτική εργασία με το τραύμα περιλαμβάνει βραχεία ψυχοθεραπεία. Μερικά παιδιά,
όμως, θα χρειαστούν μακροχρόνια θεραπεία,
όπως σε περιπτώσεις έκθεσης σε μαζική βία, ενδοοικογενειακής εγκληματικής
ενέργειας ή αυτοκτονίας, μακροχρόνιας κακοποίησης ή επαναλαμβανόμενων γεγονότων
που φέρνουν αναστάτωση καθώς και σε παρουσία προηγούμενης ψυχοπαθολογίας ή συνεχιζόμενη έκθεση σε διαταρακτικές
καταστάσεις διαβίωσης.
Η θεραπεία
οικογένειας βοηθεί ιδιαίτερα στην αναγνώριση των αναγκών των παιδιών που δε
λαμβάνουν αρκετή συναισθηματική υποστήριξη μέσα στην οικογένεια τους. Η εμπλοκή
του ενός ή και των δύο γονέων στη θεραπεία είναι σημαντική, αφού οι δικές τους
αντιδράσεις στο τραυματικό γεγονός και η παροχή υποστήριξης στο παιδί τους
σχετίζονται άμεσα με τη λύση των συμπτωμάτων του. Βοηθώντας τους γονείς να
αντιμετωπίσουν τις δικές τους συναισθηματικές αντιδράσεις, τους βοηθούμε
ταυτόχρονα να αντιλαμβάνονται καλύτερα στις συναισθηματικές ανάγκες των παιδιών
τους και να ανταποκρίνονται καλύτερα σε αυτές. Βεβαίως, οι οικογενειακές
παρεμβάσεις διαφοροποιούνται όταν πρόκειται για σωματική ή σεξουαλική
κακοποίηση των παιδιών από τους γονείς.
Σε περιπτώσεις με πολλά θύματα, π.χ. μετά από κάποια
φυσική καταστροφή ή άσκηση μαζικής βίας, η ομαδική
ψυχοθεραπεία μπορεί να είναι εξαιρετικά βοηθητική μετά από ή ταυτόχρονα με
ατομική θεραπεία.
Β. Φαρμακολογικές θεραπείες
Αν και η ΔΜΤΣ έχει εξωγενή προέλευση και απαιτεί
ψυχολογικές θεραπείες, τα φάρμακα μπορεί να είναι χρήσιμα για δύο κύριους
λόγους: α) επειδή μπορούν να ανακουφίσουν από πολύ ενοχλητικά συμπτώματα (π.χ.
επίμονες αυπνίες) και β) επειδή μπορούν να επιτρέψουν στην ψυχολογική θεραπεία
να προχωρήσει. Σχετικά πάντως με τη χορήγηση φαρμακοθεραπείας στα παιδιά, πολύ
λίγα γνωρίζουμε μέχρι σήμερα. Xρειάζεται, γενικά, να
αναφερθεί ότι συνιστάται μεγάλη επιφυλακτικότητα στη χορήγηση φαρμάκων στα παιδιά
και τους εφήβους, αφού δεν υπάρχουν τεκμηριωμένες εμπειρικές μελέτες που να
συγκρίνουν την αποτελεσματικότητα της χορήγησης φαρμάκων με αυτή των
ψυχολογικών θεραπειών.
Τέλος,
χρειάζεται να έχουμε κατά νου ότι όλα τα προβλήματα συμπεριφοράς και/ή συναισθήματος
δε σχετίζονται απαραίτητα με το τραύμα.
Προληπτικές παρεμβάσεις
Δεν υπάρχει αμφιβολία πως θα συνεχίσουν να
συμβαίνουν καταστροφές στον κόσμο και, σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό
Υγείας, οι υπηρεσίες ψυχικής υγείας θα πρέπει να είναι καλά προετοιμασμένες για
την αντιμετώπιση των ψυχολογικών συνεπειών. Οι ερευνητές χρειάζεται να
συμφωνήσουν σε πρωτόκολλα αξιολόγησης παιδιών μετά από καταστροφές καθώς και
πρωτόκολλα μελέτης διαφόρων τύπων καταστροφών και των συνεπειών τους. Είναι
απαραίτητο να γίνεται παρέμβαση κατά την κρίση στους γονείς, στους
εκπαιδευτικούς ή/και στα παιδιά κατά ομάδες στο σχολείο, στο νοσοκομείο ή σε
άλλα πλαίσια εντός της κοινότητας. Οι ομαδικές παρεμβάσεις σε περιπτώσεις
καταστροφών έχουν το προφανές πλεονέκτημα της παροχής βοήθειας σε μεγάλο αριθμό
παιδιών με εξοικονόμηση χρόνου. Ειδικά
τα σχολεία εξυπηρετούν ως ο καλύτερος χώρος για άμεση παρέμβαση στην κρίση και
για ανίχνευση παιδιών προς περαιτέρω αξιολόγηση.
Εξάλλου, είναι ανάγκη να υπάρχουν προγράμματα
πρόληψης (π.χ. στην οικογένεια, στο σχολείο) της κακοποίησης και άλλων
τραυματικών καταστάσεων που προέρχονται από τον άνθρωπο καθώς, επίσης, και της
έγκαιρης αναγνώρισης, διάγνωσης και αντιμετώπισής τους για τη μείωση της
παρούσας αναστάτωσης αλλά και την αποφυγή των μακροχρόνιων επιπτώσεων στην
ψυχική υγεία των ανθρώπων.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. AMERICAN ACADEMY OF CHILD AND ADOLESCENT PSYCHIATRY (1998). Practice parameters for the
assessment and treatment of children and adolescents with post-traumatic stress
disorder. Journal of the American Academy
of Child and Adolescent Psychiatry, 37 (10 suppl), 4S-26S.
2. KOLAITIS G, HARITAKI S, RIGIZOU F, ZAHARAKI L, RIGA E, AVGOUSTATOU A,
BIMBOU A, KANARI N, LIAKOPOULOU M, TSIANTIS J (2000). Children’s Posttraumatic
Stress Reactions following the Athens Earthquake. Paper presented at the 47th Annual Meeting of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, October 24-29/ New York, New
York.
3. MARCH J, AMAYA-JACKSON L, PYNOOS R. Pediatric Post-traumatic Stress
Disorder (1999). In: Wiener J (Εd),
Textbook of Child & Adolescent Psychiatry. 2nd ed. Washington: Αmerican Academy of Child and Adolescent Psychiatry/American
Psychiatric Press, 507-524.
4. PERRIN S, SMITH P, & YULE W (2000). Practitioner review: The
assessment and treatment of Post-Traumatic Stress Disorder in children and
adolescents. Journal of Child Psychology
and Psychiatry, 41 (3), 277-289.
5. TERR L (1991). Acute responses to external events and post-traumatic
stress disorders. In: Lewis M (Ed), Child
and Adolescent Psychiatry-A Comprehensive Textbook. Baltimore: Williams & Wilkins, 755-763.
6. WRIGHT O’ DOUGHERTY M, MASTER A, HUBBARD J. Long-term effects of massive
trauma: Developmental and psychobiological perspectives. In: Cicchetti D &
Toth S (Eds), Developmental Perspectives
on Trauma:Theory, Research and Intervention. University of Rochester
Press, 181-225.
7. YULE W (1994). Posttraumatic Stress Disorders. In: Rutter M, Taylor E
& Hersov L (Eds), Child and
Adolescent Psychiatry- Modern Approaches.
3rd ed. Oxford:
Blackwell Scientific Publications, 392-406.
